Páciens előszűrő űrlapΔAlapadatokVezetéknévKeresztnévEmailTelefonszámKonzultáció módja Online (Google Meet) Személyesen (Szeged, Boldogasszony sgt. 39.)Miért keres meg?(Több válasz is jelölhető) Stresszkezelés, kiégés megelőzése Munka–magánélet egyensúly Párkapcsolati vagy családi nehézségek Szülőséggel, anyasággal kapcsolatos kérdések Élethelyzeti váltás (munka, költözés, gyerekek kirepülése stb.) Krónikus betegséghez való alkalmazkodás Szorongás, alvászavar, belső feszültség Önértékelési / önbizalmi kérdések Személyes fejlődés, önismeretEgyébKérem, röviden írja le, miért döntött úgy, hogy segítséget kér.Mennyi ideje áll fenn a probléma? Pár hete Néhány hónapja Több mint fél éve Évek ótaJelenleg van-e pszichológiai vagy pszichiátriai kezelése? Nem Nem, de korábban jártam szakembernél Igen, pszichiáterrel állok kapcsolatban EgyébSzed-e pszichiátriai gyógyszert? Nem Igen, rendszeresen Igen, alkalomszerűenTapasztal-e az alábbi tünetek közül bármelyiket? (Több válasz is jelölhető) Tartós, erős szorongás vagy pánikrohamok Depressziós tünetek (tartós lehangoltság, érdeklődés elvesztése) Önsértő gondolatok Függőséggel kapcsolatos problémák (alkohol, drog, játék stb.) Egyik semMit vár a konzultációtól?(Pl. jobb stresszkezelés, konkrét eszközök, mélyebb önismeret)Van-e bármi fontos információ, amit előre szeretne megosztani?Adatkezelési nyilatkozat elfogadása Az Ön által megadott személyes adatait bizalmasan kezelem.KÜLDÉS
